Aanmelden

Wanneer U onderstaand formulier invult , dan krijgt u op korte termijn per e-mail een uitnodiging voor een intakegesprek.
NB Dit formulier kan ook door de verwijzer/huisarts worden ingevuld.
Indien u zich (nog) niet wilt aanmelden voor een intake, maar bijvoorbeeld een vraag heeft, dan kunt u bellen of contact opnemen via info@acupunctuurwerkt.nl.

    • ACHTERNAAM
    • VOORNAAM
    • VOORLETTERS
    • GEBOORTEDATUM
    • ADRES & POSTCODE
    • TELEFOONNUMMER
    • E-MAIL
    • HUISARTS/ VERWIJZER
    • Wilt u op de wachtlijst geplaatst worden voor behandeling als wij op dit moment geen ruimte hebben?JANEE
    • Voorkeur behandeltijdstip: maandagochtendmaandagmiddagdinsdagochtenddinsdagmiddagvrijdagochtendvrijdagmiddag
    • OPMERKINGEN/VRAGEN