Aanmelden

Wanneer U onderstaand formulier invult , dan krijgt u op korte termijn per e-mail een uitnodiging voor een intakegesprek.
NB Dit formulier kan ook door de verwijzer/huisarts worden ingevuld.
Indien u zich (nog) niet wilt aanmelden voor een intake, maar bijvoorbeeld een vraag heeft, dan kunt u bellen of contact opnemen via info@acupunctuurwerkt.nl.

  • ACHTERNAAM
  • VOORNAAM
  • VOORLETTERS
  • GEBOORTEDATUM
  • ADRES & POSTCODE
  • TELEFOONNUMMER
  • E-MAIL
  • HUISARTS/ VERWIJZER
  • Wilt u op de wachtlijst geplaatst worden voor behandeling als wij op dit moment geen ruimte hebben?JANEE
  • Voorkeur behandeltijdstip: maandagochtendmaandagmiddagdinsdagochtenddinsdagmiddagvrijdagochtendvrijdagmiddag
  • OPMERKINGEN/VRAGEN